Processus d’enquête du BEA

Le BEA est un organisme qui participe à l’amélioration de la sécurité de l’aviation civile à travers ses enquêtes et études de sécurité sur les événements de sécurité qui visent à identifier les causes ou les facteurs contributifs et le cas échéant formuler les recommandations de sécurité.

Le BEA enquête sur les accidents et incidents graves ainsi que sur tous autres incidents lorsqu’il entend tirer des leçons pour l’amélioration de la sécurité.

Le BEA réalise des études et analyse les statistiques sur les évènements de sécurité pour en dégager les tendances et impacts sur la sécurité.

Le processus de traitement des évènements de sécurité se présente comme suit :

Devenir enquêteur de sécurité de l’aviation civile

Pour devenir enquêteur de sécurité de la sécurité, le candidat doit remplir aux critères de qualifications et d’expérience définis dans l’arrêté relatif à l’exercice de la fonction d’enquête et avoir suivi avec succès les formations prévues dans le programme de formation des enquêteurs du BEA.

Le candidat au titre d’enquêteur doit détenir l’une des qualifications suivantes :

  • technicien supérieur en aéronautique;
  • ingénieur en aéronautique;
  • détenteur d’une licence professionnelle en aéronautique (technicien de maintenance aéronautique, agent technique d’exploitation, contrôleur de la circulation aérienne, personnel navigant de cabine, personnel navigant technique);
  • spécialiste en médecine aéronautique ;
  • spécialiste en facteurs humains.

Il doit au moins disposer d’une expérience professionnelle suivante :

  • cinq (05) ans d’expérience dans un domaine opérationnel de l’aéronautique (la conception, la construction, la gestion du maintien de navigabilité, la maintenance ou l’exploitation technique des aéronefs, les services de la navigation aérienne, l’exploitation des aérodromes) ou dans la supervision de la sécurité aérienne ; ou
  • au moins 1500 heures de vol pour les détenteurs d’une licence de pilote.

Formation des enquêteurs de sécurité aérienne

Les enquêteurs suivent les formations établies par le programme de formation des enquêteurs du bureau des enquêtes et des accidents d’aviation pour atteindre et maintenir un niveau élevé́ de connaissances et de compétences.  Ce programme de formation comprend les types de formation suivants :

  • la formation initiale;
  • la formation en cours d’emploi ;
  • la formation continue de maintien de compétence ;
  • la formation spécialisée/avancée.

Les compétences à développer se présentent comme suit :

COMPETENCES

DESCRIPTION

COMPORTEMENTS OBSERVABLES

01

CODE D’ÉTHIQUE ET DE CONDUITE PROFESSIONNELLE

Démontrer des attributs et des valeurs conformes aux valeurs fondamentales de Bureau des enquêtes et des accidents d’aviation

–          Agir avec intégrité, compétence, diligence et respect envers toutes les personnes avec lesquelles l’enquêteur peut interagir au cours d’une enquête ;

–          Placer l’intégrité des enquêtes et la sécurité du public au-dessus de toute autre considération ;

–          Faire preuve de sensibilité dans ses rapports avec les victimes, les restes humains, les survivants, les personnes interrogées, etc ;

–          S’assurer de l’exactitude du travail, en veillant à ce qu’il soit fondé sur toutes les preuves disponibles, confirmer les informations avant de les diffuser et utiliser des sources originales dans la mesure du possible ;

–          Faire preuve de diligence, d’indépendance et de rigueur dans l’analyse des données d’enquête et disposer d’une base raisonnable et adéquate pour tirer des conclusions, étayées par des recherches et des enquêtes appropriées;

–          Protéger les informations confidentielles et privées, et respecter le droit à la vie privée des personnes impliquées dans l’événement ou des personnes qui fournissent des informations à l’enquête ;

–          Traiter les autres avec respect, équité et objectivité, quelles que soient leurs différences ;

–          Identifier et atténuer les situations de conflit d’intérêts ;

–          Se comporter avec respect envers les autres et être conscient des pressions de l’enquête et leurs effets sur les autres ;

–          Assumer la responsabilité de ses propres actions.

02

GESTION D’UNE ENQUÊTE SUR UN ACCIDENT/INCIDENT

Élaborer un plan pour atteindre les objectifs de l’enquête

–          Établir les objectifs et les étapes de l’enquête en tenant compte des avantages attendus en matière de sécurité, du temps, des pressions politiques et publiques ;

–          Identifier les parties prenantes concernées et déterminer le niveau approprié d’interaction avec elles ;

–          Estimer les ressources humaines et financières nécessaires, en fonction de la portée et des objectifs de l’enquête ;

–          Évaluer les risques et les menaces associés à la gestion de l’enquête ;

–          Planifier tous les examens, tests et recherches en fonction de la portée de l’enquête et s’assurer qu’ils répondent aux objectifs ;

–          Suivre l’évolution de l’enquête par rapport au plan et aux résultats prévus ;

–          Déterminer s’il est nécessaire de modifier le plan d’enquête en fonction des preuves établies à ce jour, de l’évolution des circonstances ou d’une révision de la portée de l’enquête.

03

LEADERSHIP ET TRAVAIL D’ÉQUIPE

Participer efficacement à la réalisation des objectifs de l’enquête en comprenant clairement son rôle et les tâches assignées

Motiver l’équipe sur l’importance d’atteindre les objectifs de l’enquête en fournissant des conseils, des instructions et des directives pour atteindre les objectifs de l’enquête

–          Attribuer les différents rôles de l’enquête aux membres de l’équipe d’enquête en tenant compte de la portée de l’enquête et des domaines de compétence ;

–          Fixer des objectifs clairs avec des attentes précises ;

–          Définir et partager les objectifs avec les membres de l’équipe, clarifier les délais, adapter et reformuler les objectifs des membres de l’équipe en fonction de l’évolution des défis de l’enquête ;

–          Diriger l’équipe d’enquête et communiquer avec les autres entités concernées ;

–          Surveiller les performances de l’équipe et fournir des conseils et un encadrement si nécessaire ;

–          Coordonner et intégrer les contributions des membres de l’équipe en maintenant une communication ouverte au sein de l’équipe ;

–          Communiquer ouvertement avec l’équipe, afin de partager l’expertise, les connaissances et les informations, et participer efficacement aux réunions d’avancement de l’enquête ;

–          Adapter la communication pour tenir compte du niveau d’émotion personnel dans les situations traumatiques ;

–          Promouvoir le respect et la sensibilité entre les membres de l’équipe et entre l’équipe et les autres parties prenantes ;

–          S’engager à fournir un travail de qualité et à publier le rapport final de l’enquête en temps voulu (compte tenu de sa complexité) ;

–          Utiliser une approche consensuelle de l’équipe pour la planification et l’établissement des conclusions.

04

FAIRE FACE, S’ADAPTER ET APPRENDRE

Appliquer un jugement solide aux problèmes qui apparaissent au cours de l’enquête et utiliser les possibilités d’apprentissage des nouvelles normes, méthodologies, techniques ou de la technologie

–          Fixer et appliquer des règles personnelles pour faire face à un environnement sous haute pression ;

–          Reconnaître ses émotions personnelles dans des situations difficiles et des environnements compliqués ;

–          Organiser les moyens de maintenir et d’améliorer les connaissances, les techniques d’enquête, les méthodologies et les normes ;

–          S’adapter aux changements de circonstances, aux nouveaux éléments de preuve et aux modifications du plan d’enquête au fur et à mesure qu’ils apparaissent dans le système de gestion des enquêtes ;

–          Être ouvert aux nouvelles idées ;

–          Gérer l’ambiguïté et l’incertitude en organisant, en temps réel, les éléments clés d’une action ou d’un projet.

05

GESTION DU RISQUE

Identifier les différents risques à partir du registre des dangers prédéfini et tout autre danger supplémentaire apparu au cours de l’enquête, puis mettre en œuvre des actions de contrôle/atténuation des risques de manière appropriée

–          Identifier, de manière exhaustive, les risques du site ;

–          Déterminer et mettre en œuvre des mesures pour éliminer et/ou atténuer les risques du site ;

–          Évaluer l’efficacité de ces mesures ;

–          Estimer la sécurité des enquêteur et les risques opérationnels.

06

COLLECTE DE DONNÉES ET CONTRÔLE DES PREUVES

Obtenir des informations auprès des personnes et des organisations susceptibles de détenir des informations pertinentes sur l’événement, ou des personnes directement impliquées dans l’événement

–          Appliquer les techniques de photographie et de vidéo d’accident ;

–          Déterminer les pièces de l’épave, les composants et les autres preuves sur place qui doivent être soumis à des examens supplémentaires ;

–          Appliquer les techniques de récupération et de préservation des preuves ;

–          Interpréter les données pertinentes des divers enregistreurs de vol et autres supports d’enregistrement (tels que le FDAP, le QAR, le DAR, le NVM, le GPS et le HUMS) ;

–          Interpréter les données enregistrées par les téléphones, les tablettes, les radars, les enregistrements ATC, les EFB, les PFD, etc;

–          Examiner les données pertinentes des enregistrements de l’équipage de conduite, des contrôleurs de la circulation aérienne et des autres personnels concernés ;

–          Prendre des notes pertinentes à partir des enregistrements de la cellule, des moteurs et des hélices de l’aéronef ;

–          Enregistrer les données recueillies lors des essais/examens de l’aéronef/de l’épave et toutes les données recueillies lors des essais et des recherches ;

–          Prendre des notes à partir de l’examen des divers manuels de l’aéronef, des manuels d’exploitation des organismes, des procédures opérationnelles standard, etc ;

–          Recueillir auprès de l’organisme de conception/fabricant de l’aéronef et/ou de l’autorité de certification les données relatives à tout système ayant pu contribuer à l’événement ;

–          Identifier, obtenir et distribuer en temps utile les informations nécessaires à l’identification des problèmes de maintien de la navigabilité.

07

AUDITION DES TÉMOINS

Obtenir des informations auprès des personnes qui ont été témoins de l’événement, ou qui peuvent avoir des informations pertinentes sur l’événement, ou des personnes directement impliquées dans l’événement

–          Identifier les témoins oculaires et les autres témoins qui peuvent avoir des informations pertinentes pour l’événement ;

–          S’adapter et réagir avec empathie au comportement des témoins ;

–          Préparer des questions après s’être référé aux dossiers, enregistrements, manuels et procédures ;

–          Appliquer des techniques d’entretien cognitif qui maintiennent l’intérêt de la personne interrogée afin de l’encourager à donner des réponses valables et crédibles;

–          Documenter les entretiens pour référence ultérieure.

08

ANALYSE/RÉFLEXION CRITIQUE

Appliquer une ou plusieurs méthodes d’analyse pour tirer des conclusions à partir de preuves directes et circonstancielles

–          Évaluer la validité et la crédibilité des données et des preuves recueillies ;

–          Choisir et utiliser des modèles/techniques d’analyse appropriés pour déterminer et communiquer les résultats ;

–          Élaborer une séquence d’événements à partir de données recueillies auprès de diverses sources ;

–          Appliquer un processus intégré d’analyse des données relatives aux facteurs humains afin d’identifier les relations entre les performances de l’équipage, de la maintenance, du trafic aérien et des autres personnes impliquées dans le vol.

–          Identifier toute déficience organisationnelle systémique, y compris l’efficacité du système de gestion de la sécurité et du programme national de sécurité, ainsi que la surveillance exercée par les autorités réglementaires de l’État ;

–          Analyser et établir tout lien entre les déficiences systémiques réglementaires, de surveillance et organisationnelles qui peuvent avoir contribué à l’événement ;

–          Élaborer des recommandations de sécurité efficaces ;

–          Identifier les recommandations de sécurité d’intérêt général.

09

RÉDACTION DE RAPPORTS

Présenter les résultats de l’enquête d’une manière qui permette au lecteur de comprendre les leçons de sécurité

–          Rédiger les rapports d’enquête conformément aux normes en vigueur ;

–          Rédiger des rapports dans un langage clair et adapté au contexte de l’enquête ;

–          Rédiger de manière non impulsive et sans impliquer de blâme ;

–          Présenter les principaux événements dans une séquence chronologique ;

–          Présenter des informations factuelles pertinentes sur le contexte de l’évènement;

–          Présenter une analyse montrant les liens entre les différentes parties du rapport factuel pour justifier les conclusions et les recommandations de sécurité ;

–          Présenter les recommandations de sécurité dans un format clair.

10

COMMUNICATION

Communiquer efficacement afin d’assurer une mise en œuvre optimale des tâches d’enquête, la présentation des résultats de l’enquête et l’acceptation des recommandations de sécurité

–          Décrire les observations de l’enquête au cours des réunions d’avancement de l’enquête en utilisant un langage et une terminologie d’enquête aéronautique clairs ;

–          Interagir avec d’autres intervenants pour coordonner l’enquête sur le site et la collecte de données hors terrain ;

–          Gérer la communication post-accident et l’interaction avec les médias ;

–          Tenir compte des besoins d’information du plan d’aide aux familles tout en assurant la protection des informations de l’enquête ;

–          Se coordonner avec les enquêteurs judiciaires ;

–          Présenter des descriptions claires, courtes et précises des résultats de l’enquête aux représentants de l’État ;

–          Formuler des recommandations de sécurité aux organisations concernées afin qu’elles soient comprises et puissent être mises en œuvre ;

–          Adapter le contenu, le style, le ton et les moyens de communication au public cible, y compris les considérations culturelles, et promouvoir le dialogue.

Cycle de qualification et de progression des enquêteurs

Le cycle de qualification et de progression des enquêteurs se présente comme suit :

Carte des enquêteurs de sécurité aérienne

Dans l’exercice de leurs fonctions les enquêteurs reçoivent une carte matérialisant leur habilitation et précisant leurs pouvoirs.

Enquêteur de première information

Le directeur du bureau des enquêtes et des accidents d’aviation sélectionne et habilite des personnes, désignées comme enquêteurs de première information (EPI), autorisées à se rendre sur les lieux d’occurrence des événements de sécurité, dans les plus brefs délais, pour procéder aux premiers constats et rendre compte de leurs observations au bureau des enquêtes et des accidents d’aviation.

Liste et biographie des enquêteur du BEA

DOCUMENTATION TECHNIQUE D’ENQUETE

En application de la règlementation en vigueur, un manuel contenant des politiques et des procédures relatives à la conduite et la participation du BEA aux enquêtes sur les accidents et les incidents d’aviation civile survenus sur et en dehors du territoire national.

Il est élaboré en application de la règlementation en vigueur et s’appuie sur les lignes directrices de l’OACI.

 DONNEES ET STATISTIQUES SUR LES EVENEMENTS DE TRANSPORT AERIEN

Pour promouvoir la sécurité de l’aviation civile, le BEA publie les données collectées dans le cadre du système de compte rendu d’événements de sécurité sur les accidents et les incidents à notification obligatoire dont peuvent se servir le secteur de l’aviation et le public. Le BEA recueille ces données dans le cadre de ses enquêtes et s’en sert pour analyser les carences de sécurité et déterminer les risques qui existent dans le système d’aviation civile congolais.

Le BEA fournit aux utilisateurs des données et des statistiques sur les événements de sécurité.

 Avertissement

L’ensemble de données est fourni à titre d’information seulement. Quiconque utilise ces données assume l’entière responsabilité de leur utilisation et de la vérification de leurs intégralité et exactitude, pour les utilisations et les applications tant critiques que non critiques.

Les données ont été recueillies par le BEA d’un tiers jugé fiable. Certains événements ne faisant pas l’objet d’enquêtes officielles par le BEA, les renseignements qui s’y rapportent n’ont pas nécessairement été vérifiés. Par conséquent, ces données sont fournies « telles quelles », et le BEA ne peut en garantir la qualité, l’exactitude, la fiabilité ou l’intégralité.

Le BEA ne peut en aucun cas être tenu responsable des dommages directs, indirects, particuliers, consécutifs ou autres, quelles qu’en soient leur cause, liés ou faisant suite à l’utilisation de quelque donnée provenant de cet ensemble de données. Veuillez signaler toute erreur ou omission à l’adresse suivante : info@bea.cg